Диагноз из прошлого

Зачем врачам нужна МКБ

Международная классификация болезней — своего рода настольная книга врача, стандартизированный базовый медицинский справочник, в котором собраны и классифицированы по группам все известные заболевания. Любое патологическое состояние, заболевание или травма имеют свой код — это позволяет специалистам из разных стран говорить на одном языке и оперировать одинаковыми терминами.

МКБ — универсальный язык и для государственных органов. Классификатор помогает вести международную статистику заболеваний и планировать расходы на здравоохранение, проводить анализ состояния здоровья населения, организовывать мониторинг заболеваемости и разрабатывать классификации заболеваний и нарушений здоровья, зафиксированных в медицинских и гражданских документальных источниках. 

Разрабатывает классификацию Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), она же периодически пересматривает документ и вносит в него коррективы. Предыдущая МКБ, 10-го пересмотра, действовала с 1994 года — то есть еще с прошлого века. С того времени весь мир, а вместе с ним и медицина, стремительно изменились, появились новые заболевания и состояния. В начале ХХI века ВОЗ начала работу над новой версией классификатора — не только чтобы обновить медицинские знания и внести новую информацию о заболеваниях, но и чтобы адаптировать данные специально под электронную медицину.

Какие изменения появились в новой версии?

На создание МКБ-11 ушли часы дебатов с участием врачей и других специалистов здравоохранения из стран всего мира, сообщает Lancet. В результате классификатор пополнился новыми терминами, диагнозами и целыми разделами.

У разных видов хронической боли и генетических заболеваний появилась классификация. Под заболевания иммунной системы, включая аллергию, выделили отдельный раздел. Специальную главу посвятили народной медицине.

Неврологи теперь классифицируют инсульт как заболевание головного мозга. Устойчивость к антибиотикам может быть связана с отдельными заболеваниями, а ВИЧ — с конкретными инфекциями, такими как туберкулез и малярия. Отдельных глав удостоились нарушения сна и побочные эффекты лечения.

Больше всего изменений произошло в самой чувствительной сфере медицины — психиатрии. Новая редакция больше не разделяет расстройства личности на разные виды, а объединяет в одну группу.

Появились новые диагнозы, например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, пролонгированная реакция горя, игровые и дисморфические (патологическое недовольство своей внешностью. — Прим. ред.) расстройства.

Ряд понятий пересмотрели. Например, патологическое накопительство (когда человек не в силах избавиться от ненужных вещей) из вида обсессивно-компульсивного расстройства стало диагнозом. А повышенное половое влечение перевели в разряд компульсивного расстройства сексуального поведения.

Именно эта глава вызвала такую бурю эмоций у некоторых психиатров, депутатов Госдумы и представителей РПЦ, что правительство приняло решение отложить внедрение МКБ-11 на год.

Что предлагает новый раздел?

Поскольку представления о сексуальности и гендерной идентичности за последние четверть века сильно поменялись, эти категории нужно было привести в соответствие с реальностью.

Так, понятие «трансгендерное расстройство» переименовано в «гендерное несоответствие» и больше не входит в список психических заболеваний. Вместо терминов «противоположный пол» и «анатомический пол» используются более современные и бинарные «ассоциируемый пол» и «назначенный пол». В эту же группу «гендерных несоответствий» перенесены понятия гермафродитизм и транссексуализм.

Так, пересмотрена классификация сексуальных дисфункций. Педофилия — половое извращение и сексуальная тяга к детям — стала педофильным расстройством. Этот диагноз предлагается не ставить детям, а среди подростков — использовать с особой осторожностью, так как этому возрасту свойственны сексуальные эксперименты. Кроме того, необходимо учитывать культурные особенности стран. Так, например, если родитель целует ребенка в губы, это порой может быть знаком привязанности, а не неуместной сексуальной активности. 

Тем не менее, педофильное расстройство по-прежнему относится к парафилиям (все виды атипичного сексуального интереса) и проходит в кодировке «Психические и поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития».

Что вызвало разногласия?

Споры среди психиатров по поводу новой редакции МКБ возникли еще на этапе обсуждения. Например, в 2017 году вышла научная статья, которая упрекала авторов раздела о сексуальных расстройствах в том, что те делают акцент на социальных последствиях этих состояний и правовых соображениях и игнорируют аспекты клинической психопатологии.

Но год назад, когда в России полным ходом шла подготовка к внедрению новой редакции МКБ, дискуссия вышла за рамки научного сообщества. На рассмотрении в Госдуме законопроекта о «смене пола» критиковали МКБ за якобы чуждые стране ценности, в том числе объявление трансгендерности и гомосексуальности нормой, а также, как думают депутаты, легализацию извращений, в частности, педофилии.

Дискуссия по сути свелась к основному вопросу: считать ли «гендерные несоответствия» психическими заболеваниями или вариантом нормы. Часть специалистов была не согласна с тем, что транссексуализм хотят вывести из разряда психических заболеваний.

Это означало бы отсутствие дифференцированной диагностики и возможности при запросе операции на смену пола разграничивать людей с психическими расстройствами от людей с врожденной аномалией психики. Последние с рождения ощущают себя людьми другого пола и как раз являются транссексуалами, которые имеют право на операцию по смене гендерного маркера.

Все остальные случаи — это следствие либо психических расстройств, либо пропагандистских манипуляций трансгендерных сообществ, говорили участники дискуссии.

— заявляла в интервью Ольга Бухановская, врач-психиатр, доцент юридического факультета Южного федерального университета, член Российского общества психиатров.

Сторонники новой версии МКБ придерживаются позиции ВОЗ, предлагая отличать состояния, которые относятся к общественному здоровью и нуждаются в коррекции со стороны органов здравоохранения, от особенностей поведения отдельно взятого индивида, которые не влияют на общественное здоровье и не требуют вмешательства со стороны органов здравоохранения. Такая позиция отражает современные представления в вопросах гендерного соответствия и несоответствия и, в конечном итоге, предоставляет человеку право на сексуальное самоопределение.

«Сексуальные расстройства относятся к психиатрии примерно так же, как тропическая лихорадка, — объясняет ситуацию психиатр на условиях анонимности. — Но ревнителей отечественных традиций, в том числе в науке, это сильно беспокоит…»

Как заявил Алексей Перехов, доцент кафедры психиатрии и наркологии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), член Российского общества психиатров, вице-президент Независимой психиатрической ассоциации России, если человек вменяем и хочет поменять пол, он имеет на это право. Даже если у него есть при этом психическое заболевание, которое влияет на его поведение.

А что не так с разделом про педофилию?

Чиновники ложно сочли легализацией педофилии описание симптомов для постановки диагноза «Педофильное расстройство». Там есть фраза: «Человек должен действовать в соответствии с этими мыслями, фантазиями или побуждениями или быть заметно расстроен ими». Председатель патриаршей комиссии по вопросам семьи, защиты материнства и детства иерей Фёдор Лукьянов истолковал эту фразу так, что педофилия является отклонением только в том случае, если педофил чувствует дискомфорт от этого. По этой же причине к мораторию на принятие МКБ-11 призывала и депутат Госдумы от КПРФ Ирина Филатова. 

Впрочем, многие психиатры не видят в этом никаких попыток декриминализации и легализации педофилии. По мнению доцента кафедры психиатрии РУДН Романа Сулейманова, диагноз «педофилия» не является синонимом невменяемости и не освобождает от уголовной ответственности в случае сексуального насилия над детьми.

Тем не менее, в августе 2023-го глава комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев посетовал, что трансвестизм, транссексуализм и педофилия перекочевали из состояний и заболеваний в расстройства, а это неправильно, так как расширяет окно Овертона. «Есть вещи, которые противоречат нашим традиционным ценностям. Мы просим, чтобы Минздрав не принимал МКБ-11 именно в этих позициях», — заметил он.

В результате, в начале этого года правительство приостановило реализацию плана мероприятий по переходу на новую классификацию, как пояснили в Минздраве РФ, «в связи с большим количеством обращений граждан, общественных организаций, сенаторов и депутатов в части возможного противоречия МКБ-11 традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям, защита которых предусмотрена законодательством РФ».

Насколько критична эта отмена по мнению правительства?

В Минздраве РФ полагают, что ничего страшного из-за отмены не случится и на качество оказания медпомощи такое решение не повлияет. Чиновники уверяют, что появляется время, чтобы дополнительно изучить опыт других стран по внедрению и переходу на МКБ 11-го пересмотра в условиях ежегодной доработки классификации ВОЗ.

По мнению Ларисы Попович, директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, отсрочка перехода необходима для переобучения медиков и для создания таблицы перехода с МКБ-10 на МКБ-11 с другим языком кодирования заболеваний и состояний. Есть и другие страны, не только Россия, которые пока еще не приняли новую редакция МКБ и пользуются предыдущей.

Станет ли врачам, в том числе психиатрам, сложнее делать свою работу? Как это скажется на диагнозах, которые они ставят, и препаратах, которые назначают?

Врачи в России должны будут руководствоваться диагнозами из прежней МКБ-10, но с практической точки зрения прямо сейчас ничего особо не изменится: кодировки нужны больше для сбора статистики, на основании которой выпускаются медицинские рекомендации, разрабатываются протоколы лечения и так далее.

Например, врачи старой формации любят ставить диагноз «вегетососудистая дистония», которой нет даже в МКБ-10. Поэтому на словах пациенту озвучат этот диагноз, но в документ поставят кодировку, которая наиболее ему соответствует.

Возможно, в итоге российский Минздрав решит создать собственную классификацию психиатрических заболеваний, как это сделано в США. Тогда МКБ-11, скорее всего, примут, а раздел по психиатрии будут использовать свой.

В перспективе это плохое решение, поскольку пока весь мир движется вперед, мы продолжаем топтаться на месте. Врачи — в том числе психиатры — будут ставить устаревшие диагнозы и назначать неэффективное лечение.